Reizigersvaccinatie – De Fundatie Huisartsenpraktijk & Apotheek – Beetsterzwaag

Welkom op de website van De Fundatie Huisartsenpraktijk & Apotheek

 

De Fundatie Huisartsenpraktijk & Apotheek
Kerkepad Oost 18 9244 CE Beetsterzwaag

Reizigersvaccinatie

Gaat u op reis? U vindt hier links en apps met algemene informatie en adviezen over reizen, vaccinaties, diarree, malaria, etc.

Voor ‘advies op maat’ zoals de benodigde vaccinaties en medicijnen voor uw reis kunt u terecht bij onze praktijkverpleegkundige Ariane Goldberg of bij huisarts Ietje de Vries. De praktijk is een LCR-erkend reisadviescentrum. Daardoor kunt u bij ons ook terecht voor de gele koorts vaccinatie. Voor een goed reisadvies is het nodig dat u onderstaand formulier invult en naar ons toe stuurt. Nadat wij het formulier hebben ontvangen nemen wij contact met u op voor een afspraak. (Wanneer u met meerdere personen een reis gaat maken, dan verzoeken wij u voor alle medereizigers apart het onderstaande formulier in te vullen).

Begin – indien mogelijk – al zo’n 6 weken voor vertrek met de voorbereidingen. Sommige vaccinaties dienen namelijk al enkele weken voor vertrek te worden toegediend.

Kosten

Reizigersadvisering wordt niet vergoed vanuit de zorgverzekering. Sommige aanvullende verzekeringen betalen (een deel van) de kosten.  Voor een volledig reisconsult brengen wij € 58,- in rekening, voor een beperkt consult € 29,-. Daarnaast betaald u voor de verschillende vaccins en tabletten de kostprijs (medicijnkosten.nl) plus de afleverkosten van de apotheek.

Links en apps 

Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering : www.lcr.nl
Ministerie van Buitenlandse Zaken : www.wijsopreis.nl
Nederlands Huisartsen Genootschap : www.thuisarts.nl  zoek Reizigersziekten
GGD Nederland heeft een informatieve app : GGDReistmee
App van Buitenlandse Zaken : 24/7 BZ Reis App

 

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Reisgegevens

Vertrekdatum

Stap 4 van 6
Vaccinatiegegevens

Bent u eerder gevaccineerd?
Heeft u problemen gehad na vaccinaties?
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje? (Zo ja, graag meenemen.)
Heeft u eerder malariapillen gehad?
Bijwerkingen gehad van de malariapillen?

Stap 5 van 6
Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
Bent u onder controle van een specialist?

Heeft u één of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):

Depressie of psychische problemen?
Diabetes mellitus (suikerziekte)?
Epilepsie?
Hartziekten?
Hepatitis (geelzucht)?
HIV / Aids?
Longziekten?
Maag-darmklachten of -operaties?
Nierziekten?
Psoriasis?
Stollingsstoornissen?
Is uw milt verwijderd?
Gebruikt u regelmatig medicijnen?
Gebruikt u de pil?
Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens?
Geeft u borstvoeding?
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
Bent u allergisch voor andere stoffen?

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Gewicht (kg)

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Reisgegevens

Vertrekdatum
--
Bestemming 1
Verblijfsduur 1
Bestemming 2
Verblijfsduur 2
Route/tussenstops/overige landen:
Reden reis (vakantie/zakelijk/overig)
Verblijfsomstandigheden (primitief/luxe)
Soort reis

Vaccinatiegegevens

Bent u eerder gevaccineerd?
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Heeft u problemen gehad na vaccinaties?
Opmerkingen
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje?
Heeft u eerder malariapillen gehad?
Zo ja, welke malariapillen?
Bijwerkingen gehad van de malariapillen?

Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
Bent u onder controle van een specialist?
Depressie of psychische problemen?
Diabetes mellitus (suikerziekte)?
Epilepsie?
Hartziekten?
Hepatitis (geelzucht)?
HIV / Aids?
Longziekten?
Maag-darmklachten of -operaties?
Nierziekten?
Psoriasis?
Stollingsstoornissen?
Is uw milt verwijderd?
Gebruikt u regelmatig medicijnen?
Zo ja, welke?
Gebruikt u de pil?
Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens?
Geeft u borstvoeding?
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
Zo ja, welke?
Bent u allergisch voor andere stoffen?
Zo ja, welke?

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Formulier verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord